La legge introduceva inoltre un divieto assoluto di costruire nuovi ospedali psichiatrici o di utilizzare i vecchi istituti per degenze a lungo termine.
La realtà pratica, tuttavia, ha dovuto fare i conti con tempi di attuazione decennali e profonde disomogeneità su base regionale. I manicomi non si sono svuotati dall'oggi al domani: il processo si è completato solo con l'imposizione della chiusura definitiva entro il 31 dicembre 1996 (nel 2014 ci fu la chiusura definitiva degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari).
Al posto dei vecchi istituti, il modello attuale basato sui Dipartimenti di Salute Mentale include: i Centri di Salute Mentale per le visite ambulatoriali e il day-hospital; diverse strutture residenziali come case-famiglia e comunità protette a bassa o alta intensità assistenziale per la riabilitazione; infine, le Residenze per l'Esecuzione delle Misure di Sicurezza, nate per sostituire gli ex manicomi criminali.
A fronte di una domanda assistenziale elevatissima, gli investimenti economici sulla salute mentale restano decisamente inferiori rispetto alle raccomandazioni nazionali e internazionali. Gli ultimi dati registrano infatti che la spesa per la psichiatria si attesta intorno al 2,69% della spesa sanitaria complessiva, ben lontana dalla media dei Paesi OCSE che si aggira intorno all'11%.
Tale contrazione dei finanziamenti pubblici si traduce in una progressiva carenza di personale e in tempi di attesa prolungati per i primi accessi ai Centri di Salute Mentale, i quali, nonostante le difficoltà, riescono comunque a erogare oltre dieci milioni di prestazioni territoriali all'anno. La carenza di filtri sul territorio genera un incremento significativo degli accessi d'emergenza che comporta un enorme costo indiretto per la società, dato che l'OCSE stima che i disturbi mentali causino all'Italia perdite legate a ridotta produttività, congedi e disoccupazione pari a circa il 3,5% del PIL all'anno.
Si verifica infatti la nascita di una vera e propria sanità invisibile, che trasferisce l'onere dell'assistenza quotidiana direttamente dal manicomio alle mura domestiche, trasformando i familiari in caregiver a tempo pieno senza una reale rete pubblica di supporto. Storicamente, la mancanza di fondi costringe i parenti a pagare di tasca propria psicoterapeuti privati, badanti e rette di comunità, costringendo inoltre migliaia di familiari ad abbandonare il lavoro o a ridurlo a part-time. Questo carico ha colpito duramente il benessere psicofisico dei nuclei familiari, generando alti tassi di depressione, ansia, isolamento sociale e un diffuso burnout da assistenza, anche perché i familiari si sono trovati a gestire patologie complesse come schizofrenia o psicosi acute senza alcuna formazione medica o psicologica.
Inoltre, ancora oggi, le famiglie si trovano a dover coprire ampie e pesanti lacune assistenziali. Poiché i Centri di Salute Mentale sono generalmente aperti solo in orario diurno e nei giorni feriali, la gestione del paziente la sera, la notte, i sabati e i giorni festivi è interamente delegata alla casa. In caso di crisi acuta fuori orario, l'unica alternativa per i familiari rimane la chiamata d'emergenza al 112 con un conseguente e traumatico accesso al Pronto Soccorso. Spetta sempre ai parenti verificare che il paziente assuma correttamente i farmaci, accompagnarlo alle visite e monitorare i segnali di ricaduta clinica, a cui si aggiunge l'intero peso burocratico per il riconoscimento dell'invalidità civile, delle indennità di accompagnamento e per la nomina di un Amministratore di Sostegno.
Su tutto questo impianto grava infine l'angoscia più profonda per i genitori anziani, ovvero il destino del figlio una volta che i caregiver saranno deceduti o non più autosufficienti. Sebbene la legge sul Dopo di Noi del 2016 abbia stanziato dei fondi, le soluzioni residenziali pubbliche restano gravemente insufficienti rispetto alla domanda reale, lasciando aperto un profondo e doloroso vuoto assistenziale che l'Italia non è ancora riuscita a colmare.
